jusbrasil.com.br
18 de Setembro de 2021
2º Grau
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Detalhes da Jurisprudência
Processo
AI 4034595-84.2018.8.24.0000 Capital 4034595-84.2018.8.24.0000
Órgão Julgador
Terceira Câmara de Direito Público
Julgamento
9 de Abril de 2019
Relator
Ronei Danielli
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-SC_AI_40345958420188240000_a90f4.pdf
Inteiro TeorTJ-SC_AI_40345958420188240000_d7306.rtf
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Inteiro Teor





Agravo de Instrumento n. 4034595-84.2018.8.24.0000, da Capital

Relator: Desembargador Ronei Danielli

PLANO DE SAÚDE (SC SAÚDE). AUTOGESTÃO. PRETENSÃO DESTINADA AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. INAPLICABILIDADE DO DIPLOMA CONSUMERISTA. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA N. 608 DO STJ. CONTRATO DE ADESÃO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CIVIL. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS EM FAVOR DO ADERENTE. MOLÉSTIA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO PACIENTE. ABUSIVIDADE CONSTATADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

"A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.

Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.

O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta." (Recurso Especial n. 1639018/SC, rela. Mina. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27.02.2018).

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n. 4034595-84.2018.8.24.0000, da comarca da Capital 2ª Vara da Fazenda Pública em que é Agravante Alessandro de Faria e Agravado Estado de Santa Catarina.

A Terceira Câmara de Direito Público decidiu, por votação unânime, conhecer do recurso e dar-lhe provimento. Custas legais.

O julgamento, realizado nesta data, foi presidido pelo Exmo. Sr. Des. Jaime Ramos, e dele participaram os Exmos. Srs. Des. Ricardo Roesler e Des. Júlio César Knoll.

Florianópolis, 09 de abril de 2019.

Desembargador Ronei Danielli

Relator


RELATÓRIO

Alessandro de Faria interpôs agravo de instrumento da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara da Fazenda Pública da Comarca da Capital que, na ação proposta contra o Estado de Santa Catarina objetivando o fornecimento do medicamento Palbociclib 125mg pelo Plano Santa Catarina Saúde - SC Saúde, indeferiu o pedido de antecipação de tutela.

Sustenta ser abusiva a negativa do plano de saúde, haja vista a medicação postulada ser imprescindível e urgente à manutenção de sua vida, para prosseguir o tratamento de neoplastia de mama com doença metástica, óssea e cerebral (CID C 50.9).

O pedido de antecipação da tutela recursal foi deferido, determinando-se ao Estado de Santa Catarina, gestor do Plano SC Saúde, o fornecimento do fármaco requerido, no prazo de dez dias, sob pena de sequestro de valores suficientes para o cumprimento da obrigação.

Intimado, o ente agravado não apresentou contrarrazões.

Lavrou parecer pela Douta Procuradoria-Geral de Justiça a Exma. Sra. Dra. Gladys Afonso, manifestando-se pelo conhecimento e provimento do recurso.

Esse é o relatório.

VOTO

A controvérsia recursal foi suficientemente analisada quando da análise do pedido de antecipação de tutela recursal. Não tendo sido apresentados novos argumentos aptos a derruir a conclusão anteriormente lançada, reporta-se aos fundamentos expostos naquela ocasião:

Anote-se, de início, que a presente demanda não está abrangida pela competência do Sistema dos Juizados Especiais da Fazenda Pública em função do valor da causa superar a alçada estabelecida na Lei n. 12.153/09.

Impõe-se, ainda, assentar a precariedade da prestação jurisdicional em referência, na medida em que conferida em cognição sumária amparada na plausibilidade do direito e no perigo da demora causar dano irreparável (art. 300 do CPC).

No caso concreto, pretende o agravante que o Plano SC Saúde seja compelido a fornecer a medicação prescrita para a continuidade no tratamento de câncer, que lhe fora negado na via administrativa sob o argumento de não estar contido no rol de cobertura do respectivo plano.

Nesse cenário, embora o demandante deduza, nas razões do agravo de instrumento, fundamentação "dúplice", em parte abordando os deveres contratuais e legislação aplicável ao plano de saúde e, em outro momento, mencionando os pressupostos para o fornecimento gratuito, pelo Estado, de medicamentos não padronizados pelo Sistema Único de Saúde, o exame do presente recurso deve tomar por referência a delimitação da lide exposta na exordial: a pretensão autoral se dirige ao custeio de medicação específica de alto custo pelo Plano SC Saúde.

A respeito da interpretação das regras restritivas de cobertura de planos de saúde na modalidade fechada (autogestão), como na hipótese, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a delimitação de abrangência toma por referência as doenças cobertas pelo plano, e não os tipos específicos de terapias, procedimentos ou fármacos necessários para o tratamento destas doenças.

Nesse norte, destaca-se o Recurso Especial n. 1639018/SC, rela. Mina. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27.02.2018:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ.HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO.

1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final.

3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.

4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.

6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.

7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.

8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.

9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação.

10. Recurso especial conhecido e não provido. (sem grifo no original).

E mais: AgInt no REsp 1739747/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 30.10.2018; AgInt no AREsp 901.638/DF, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 20.10.2016.

Nesse panorama, em juízo de cognição perfunctória, mostra-se abusiva a negativa administrativa do Plano SC Saúde ao fornecimento da droga requerida pelo agravante, sob a justificativa de não constar no rol de cobertura contratual (fl. 39 da origem).

Isso porque, do que consta nos autos originários, o paciente recebe tratamento médico especializado para o tratamento de neoplastia de mama, pelo plano de saúde, desde o diagnóstico inicial, em 2015 (fl. 36), passando por recente procedimento cirúrgico em novembro de 2018 (fl. 75).

Em todos os receituários e prontuários médicos apresentados pelo requerente, relativos ao tratamento oncológico, consta a indicação "Convênio: SC Saúde" (fls. 40/77), a indicar concretamente que a doença que o acomete está coberta pelo plano de saúde.

O medicamento pleiteado foi prescrito em novembro de 2018 pelo Dr. Aiuka Almeida (CRM 4931), oncologista clínico responsável pelo acompanhamento do paciente, diante da progressão da doença (fl. 36).

Nesse contexto, os elementos probatórios constantes nos autos são capazes de indicar, em juízo sumário, a plausibilidade do direito invocado pelo agravante, na medida em que a medicação postulada se mostra imprescindível ao prosseguimento do tratamento da doença, coberta pelo Plano SC Saúde.

De igual forma, há demonstração do perigo de dano grave ou de difícil reparação diante do agravamento de seu quadro clínico e da gravidade da enfermidade, com riscos à própria manutenção da vida do requerente. (fls. 14/17).

A reforçar tal conclusão, colhe-se do parecer ministerial de lavra da Exma. Sra. Dra. Gladys Afonso:

Tenho que as clausulas regulamentares não podem ser desprezadas, entretanto a dúvida posta, nesta fase de cognição sumária, não se expressa necessariamente na interpretação da cláusula contratual, mas sim, em prova, que da forma como veio colocada, deve ser resolvida em favor do recorrente.

Prestigiando os princípios norteadores que regem todos os contratos, principalmente a boa fé, por cautela, até por que os requisitos para a concessão da tutela antecipada se acham presentes, visto que o recorrente está acometido de grave doença, e até prova em contrário, a medicação se faz necessária par a sua saúde, e sua ausência poderá causar dano irreversível, é que a cautela requerida deve ser atendida.

Porquanto, em se tratando de fase de cognição sumária, com instrução probatória, ainda por vir, tenho que a antecipatória deve ser concedida. (fls. 23/28).

Feitas essas considerações, o recurso é conhecido e provido para determinar ao Estado de Santa Catarina, gestor do Plano SC Saúde, o fornecimento do fármaco Palbociblib 125 mg ao paciente Alessandro de Faria, conforme prescrição médica.

Deverá o paciente apresentar, bimestralmente, prescrição médica atualizada, indicando persistir a necessidade da medicação.

Esse é o voto.


Gabinete Desembargador Ronei Danielli


Disponível em: https://tj-sc.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/697919744/agravo-de-instrumento-ai-40345958420188240000-capital-4034595-8420188240000/inteiro-teor-697919796

Informações relacionadas

Superior Tribunal de Justiça
Jurisprudênciahá 4 anos

Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL : REsp 0852447-63.2013.8.24.0023 SC 2016/0305867-3

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO …
Superior Tribunal de Justiça
Jurisprudênciahá 5 anos

Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL : AgInt no AREsp 0167973-20.2014.8.07.0001 DF 2016/0095282-8

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da …