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20 de Maio de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça de Santa Catarina TJ-SC - Apelação Cível: AC 0005060-97.2013.8.24.0019 Concórdia 0005060-97.2013.8.24.0019

Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
2ª Câmara de Enfrentamento de Acervos
Julgamento
31 de Janeiro de 2019
Relator
Helio David Vieira Figueira dos Santos
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-SC_AC_00050609720138240019_b9c3b.pdf
Inteiro TeorTJ-SC_AC_00050609720138240019_3de75.rtf
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Ementa

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA. PEDIDO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ. RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. LISTAGEM NÃO EXAUSTIVA. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. COBERTURA DEVIDA. ENTENDIMENTO PACÍFICO.

A operadora de plano de saúde pode restringir as doenças cobertas, mas não os tratamentos ofertados para controle de enfermidade prevista no contrato, ante a sua desqualificação quanto à escolha do recurso a ser adotado, que incumbe ao médico que acompanha o paciente, e o fato de que o rol de procedimentos divulgado pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo. DANOS MORAIS. DEMORA EXCESSIVA NA FORMALIZAÇÃO DE RESPOSTA À SOLICITAÇÃO DE COBERTURA. PACIENTE COM IDADE AVANÇADA. QUADRO CLÍNICO GRAVE. OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DE LIBERAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO EM UM DIA ÚTIL. CIRCUNSTÂNCIAS QUE DEMONSTRAM O ATO ILÍCITO DA OPERADORA E O ABALO ANÍMICO DA BENEFICIÁRIA. REPARAÇÃO INEVITÁVEL. Via de regra, a recusa da operadora de plano de saúde a cobrir determinado procedimento médico, por si só, não constitui dano moral que justifique o acolhimento do pedido de compensação pecuniária. No entanto, a protelação injustificada da contratada na formalização da negativa de tratamento a beneficiário que enfrenta grave estado de saúde, sobretudo quando se tratar de pessoa idosa, pode resultar em abalo anímico indenizável.
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